工作单位          

家庭住址          

申          

请          

原          

因          

    申请人签字：                         年    月    日          

分工会初审意见          

分工会主席签字：                      年    月   日          

教职工爱心基金办公室审核意见          

办公室主任签字：                     年    月    日          

教职工爱心基金          

管理委员会          

审定意见          

基金委主任签字：                     年    月    日