亡故

人员

基本

情况

姓  名

性  别

出生年月

原工作

单  位

籍  贯

参加工作

时间

去  世

时  间

去世原因

原职务

（职称）

逝者

配偶

情况

姓  名

工作单位

月固定

收  入

住  址

联系电话

是  否

再  婚

是否领取

社保

是否领取

低（农）保

常用联系人一

姓  名

电  话

常用联系人二

姓  名

电  话

与亡故人关系

与亡故人关系

享受

遗属

生活

困难

补助

人员

情况

姓  名

性

别

出 生

年 月

与亡故者关系

身份证号

户口所

在  地

补助原因

住  址

联系电话

家庭所

在地居

（村）委

会意见

        签章

        20   年  月  日

家庭所在

地派出所

意见

        签章

         20   年  月  日

说明

1、此表中“补助原因”栏系指无固定收入、丧失劳动能力、在校学生等，如系在校学生，应写明在何校、何年级学习。

2、亡故者配偶有固定收入的，须出具所在单位或有关部门的收入证明。

3、此表务必于2017年4月20日前送学校离退休工作处，过期不报者，停发遗属生活补助。